性大开放毛片白俄罗斯::[一一91pio.com一一]成为医生26年后，陈怡绮实现了一个期盼已久的梦想――给医学院的本科生开一门沟通课。在上海交通大学医学院，从2021年春天至今，这门名为“医学沟通艺术”的选修课程每年都开。 教未来的医生“好好说话”是课堂的主题。陈怡绮讲底层逻辑、做模拟教学，让学生在医患共处的场景中实践。她想推动医患关系向好，哪怕只是“一小步”。 30年前，陈怡绮从上海第二医科大学毕业，第一次面对患者时，感到无所适从。她不信任自己、担心犯错、不敢看患者的眼睛，能少说一句就少说一句。如今，陈怡绮仍觉得自己不合群。等电梯时，她害怕碰到熟人；在上海儿童医学中心贵州医院上班时，为了不碰上能一起打车去单位的同事，她总是提早出门，走路去上班。 面对患者时，陈怡绮则不再逃避。多年来保持学习使她成了医患沟通的行家。她希望将“沟通”的钥匙，交给更多医生。 陈怡绮（中）授课团队。受访者供图 模拟不怕错，可以一点点摸索 王博是上海交通大学医学院的学生，2021年“为了学分”选修“医学沟通艺术”。只听这门课的名字，王博推测应该比“硬核”的专业课简单。他的同学梅照阳也这样想，上完全天10节专业课后，他想让晚上的选修课轻松一点，这门课成了他唯一的选择。 学校涉及沟通的课程并不多。大学一年级时，王博曾上过一门医学生职业生涯规划课，每节课都有经验丰富的医生前来作讲座。当时有人分享过临床沟通的知识、经验，但刚入学的王博“很多内容并没有吸收”。 在王博的印象中，认真听选修课的同学“寥寥无几”，和老师互动也少。但他很快发现，陈怡绮的这门课不一样。 课程设定的学生名额只有30人。一开课，陈怡绮就将大家分成6人小组，前排3人得转过身，面向后排3人，便于小组讨论。第一堂课上，她和学生“约法三章”：坐在座位上直接讲话；给到话筒后就直接说、不要抗拒；可以随时提问、随时打断老师。 陈怡绮总是站在讲台下、走到学生中，学生想要说话，给她一个眼神或是一个动作，她会马上递过话筒。久而久之，课堂氛围变得“轻松活跃”。 陈怡绮很少讲理论，她说沟通的底层逻辑“三五分钟就可以讲完”。课堂主要用来做情境模拟和讨论复盘。老师设定常见的医患相处情境，如询问患者病史、给患者的伤口清创、纾解排队矛盾等，让学生通过角色扮演来体会、处理。 同学们感到新奇，一到需要情境模拟时，都“抢着上去”。模拟完成后是小组讨论沟通细节，再选出代表在班里进行交流。 与现实实践不同，情境模拟中学生的反应不涉及伦理问题，不用担心做错，可以在“心理安全”的情况下一点点摸索。据陈怡绮观察，这也是国内学校医生培养课程中较为薄弱之处，“懂模拟教学的老师太少”。 2003年，教育部就将“沟通能力”写进《临床医学专业本科教学基本要求》。北京大学率先开了“医患沟通学”课程，随后更多医学院相继开设此类课程。 不过，不同院校对医生沟通能力的重视程度不一，在培养质量方面也存在差异。一篇名为《医学生“医患沟通学”课程教学体系改革研究――以南京医科大学临床医学专业为例》的论文指出，我国医学生教育存在“重技术、轻人文”倾向，医患沟通类课程存在课时少、教学方法单一、考核方式单一等问题。 上海交通大学医学院学生在“医学沟通艺术”课堂上模拟医患沟通的场景。受访者供图 一小步也值得 一位“老大爷”操着一口上海话进入“诊室”，和“医生”并排坐下。这位医生听不懂上海话，但还是按照惯例，用普通话询问他，“今天为什么来医院”“有什么不舒服”。大爷用上海话讲了很多情况，但他很快发现，面前的医生一脸迷茫，显然没听懂。医生也察觉到大爷的情绪，尝试继续询问、柔声安抚，这时大爷已经有些着急，语速越来越快。 几轮无效沟通后，大爷情绪越来越激动，而医生除了重复已经问过的问题以外毫无办法。 这一幕发生在“医学沟通艺术”课堂上。患者由教师扮演，医生则由学生扮演，不知所措是当时那名同学真实的反应。梅照阳就在教室里，他同样听不懂上海话，却对老大爷的激烈情绪印象深刻，他想，换做是他，好像也没有更好的方法。 医生现实中遇到情况可能更复杂。王博曾在医院跟着医生学习坐诊，很多时候，他仅仅只是看着，都觉得“很难”。 被问到病史，大多数患者没有接受过专业的医学训练，难免答非所问，还有患者追溯过长，与此次就医干系不大。有表达欲很强的老人，在说病史时，从1997年得“胃溃疡”讲到“香港回归”，自顾自讲个不停。如何帮他们找到核心答案很重要，如果粗暴打断，患者可能会不高兴。 医生的肢体语言也可能伤害患者。在真实的门诊中，医生需要记录患者信息，如果一直盯着电脑，忽略眼神交流，患者也会产生不满，认为医生一心都在看电脑，“不关心他”。 王博所在的儿科尤为特殊。儿科又被称为“哑科”，小孩难以清楚地描述症状，表达不舒服的方式常是哭闹，很难和医生进行有效交流，要弄清楚发生了什么，还得参考家长提供的信息，一个生病的孩子身边，往往还有一大家子人。繁忙、吵闹是儿科的常态。王博估算，一个普通的儿科门诊医生，一天可能要看上百号病人，沟通的工作量“非常大”。 面对疾病，医生掌握更多专业知识，和患者之间天然存在信息差，有时难免造成误解，一些医生觉得很平常的信息，患者可能真不明白。陈怡绮认为，“这时候就需要沟通”。 还有一些患者“不信任医生”，宁愿相信网络搜索引擎查来的治疗意见，一旦医生并未按照其设想和检索到的方式诊疗，就会被认为“在骗人”。 聚焦医患关系的纪录片《人间世》跟拍过116起患者投诉，其导演曾在接受媒体采访时指出，医患隔阂的成因是一个系统性问题，如医疗资源紧张、生命教育缺失等。医患关系的改善，不仅需要体制的完善，也需要每个参与者做出努力。 有学者曾对2011-2019年间31省市28151例医患纠纷司法调解案件进行实证分析，发现误诊、错诊等医疗技术偏差是原告起诉的主要原因，占比高达99%，因医疗服务（如医护人员服务态度不佳）、医院管理等因素起诉的占比仅为1%。 陈怡绮坦言，在医患关系方面，沟通能推动的只是一小步，但在她看来，哪怕是一小步，也同样值得。 陈怡绮曾邀请同事扮演一位被玻璃划伤、有糖尿病病史的女教师，学生扮演医生，需要和患者沟通并缝合伤口。在情境设定中，女教师血糖偏高，会影响创面愈合，医生需要了解并给出提醒。但除非医生发问，女教师不会主动告知血糖水平，以及正在使用胰岛素等信息。 模拟教学中，学生逐步学习如何一边缝合，一边通过沟通了解这些信息。模拟完成后，陈怡绮从不纠结学生行为的对错。她认为，每个学生的表达都有自己的土壤，如果要教学生避免以某种方式沟通，要改变的不是植物本身，而是要改变土壤，“我们就是在给他们土壤”。 上海交通大学医学院学生在“医学沟通艺术”课堂上进行小组讨论。受访者供图 “麻醉科医生不用说太多话”？ 1995年，陈怡绮从上海第二医科大学毕业，成为一名麻醉科医师。她选择该方向的原因之一是，她认为麻醉科医师“不用说太多话”。 事实并非如此。每次麻醉患者前，她需要反复解释和交代注意事项。除了患者，还要和其他医生、护士、前辈沟通。 陈怡绮在20世纪90年代学医时，“沟通”尚未被视作一项医生的必备技能，更谈不上学习相关课程。陈怡绮在这样的环境中成长，她不知道怎么和患者、同事沟通。在学校的课上，她一直学习的，都是如何缝合一块没有情绪、不会说话的假皮。 观察师兄师姐如何沟通，是她最初学习的方式。 前辈教她，为了体现专业水平，要及时打断患者的东拉西扯，给出自己的意见，不能问患者怎么办，要指导他怎么办；在和同事沟通时，为了表达诉求，甚至可以“反唇相讥”。 陈怡绮曾试过“复制粘贴”这些经验，很多时候表现得“强势”一点，想让别人“跟着自己的思路走”。 她刚做住院医师时，医院的副院长希望在术前为患者使用抗生素，当时在术前使用预防性抗生素并未被列为常规，陈怡绮担心会引发患者过敏，据理力争，“吵到最后医院的前辈都来劝说”。 直到她开始学习沟通――从最初偶然接触到商务沟通课程，到后来自学心理咨询，陈怡绮一点点将沟通的底层逻辑和医学实践结合反思，她渐渐明白，那是一场“有些过分”且“没有必要”的争吵。“现在术前使用抗生素已经是很常规的做法，他是为了患者好，我担心过敏，也是为了患者好，我们目标一致，但是路就是走歪了”。 她也发现，那些她当时觉得在实践中游刃有余的人，也未必真的是“师傅”――强势、傲慢反而可能造成沟通上的矛盾。 她还记得一台骨科手术，患者是个七八岁的孩子，智力发育迟滞、舌体大，需要在手术中放置喉罩，结束后放置口咽通气道。手术前，陈怡绮询问家属，孩子是否有活动的牙齿，但家属并非患儿父母，不清楚孩子的换牙情况。然而，等到手术结束，家长发现孩子有一颗牙齿不见了，坚称那是一颗恒牙，无法再生，“要医生给个说法”。 陈怡绮没有纠结患者的对错，她明白首先要理解对方的情绪――孩子牙齿丢了，家长很着急，医生也很着急，牙齿还不知道去哪儿了。陈怡绮记得，一直到术后放置咽通气道的时候，牙齿都还在。 她猜想，可能是孩子在苏醒时咬了口咽通气道，牙齿被咬掉了，有可能已经被吐出去，也有可能还在嘴巴里，或是吞咽到胃里――这些都不是大问题，但还有一种可能：要是被吸入到气管中，一旦进入肺里，就会引发严重后果。 她第一时间给家属分析了各种可能性，并及时给出处理方案：牙齿不透光，先拍片，把吸入气管的紧急情况排除。最终的结果是：牙齿被孩子吞到了胃里。大家都松了一口气。 但这还不够，陈怡绮还需要进一步回应家长的担忧：她邀请了口腔科的医生一起会诊，最终判定，吞到胃里的是一颗乳牙。这样的处理方式让事件免于发展成医患矛盾，“整个过程中都是和和气气的”。 2021年，陈怡绮给本科生开课源于“机缘巧合”。在医院工作后，她接触到的多为本科毕业、进入规培的学生，“给本科生上一门课”成了她多年来的心愿。2021年春天，学校恰好缺一门选修课，她当即联合几位老师，开了这门“医学沟通艺术”课。 “共情是能够做到的” “共情”是理解这门课的关键词。 陈怡绮将“倾听、共情”列为“沟通底层逻辑”，表示医生面对患者时首先要“共情”。具体的要求分为3项：接纳患者的情绪、理解患者讲的事实、了解患者下一步的期待。 梅照阳还记得，面对那位情绪激动的“上海老大爷”，老师给出的解法是寻求帮助，找听得懂上海话的同事安抚老人情绪，“先处理情绪”。 王博至今还记得一堂讲解如何“告知病人坏消息”的课。在很多影视剧里，医生告知坏消息是一个步骤简短却极具冲突性的情节――医生告诉家属噩耗，家属马上崩溃大哭，医生说，我们已经尽力了，转身离去。 在陈怡绮看来，这不是最好的做法。 在课堂上，陈怡绮教授了“SPIKES”沟通模式。第一步是准备一个较为私密、不易被打扰的支持性空间，甚至备好纸巾；第二步是通过询问，评估病人家属对病人当前病情的了解程度；第三步邀请患者，确保患者想要知道病情的程度；第四步才是告知病情的最新进展，回应病人及家属的疑问；第五步则是认可患者的情感，回应患者的情绪；最后一步，还要给出建议，与患者达成下一步的诊疗计划。 王博认为，遵循这样的步骤或许能让病人及家属情绪上好受些，“不然很可能一下子接受不了，产生医患矛盾”。 表达共情的方式还有很多，比如注意非语言沟通的方式。 上完课后，梅照阳学会了“平视患者”。面对儿童患者时，他会蹲下来讲话，身体往小孩子身边靠一靠，面带微笑。在日常沟通中，他会记得“保持开放型姿态”，打开双手、身体前倾，表示友好的交流意愿。 陈怡绮年轻时也不太懂共情，在当医生的第一年，就接到了患者的投诉。 那天，手术已经进行到下半夜。在疲惫中，她给一个进行阑尾切除的患者做了半身麻醉。手术过程中，她接到电话，被告知下一台急诊手术取消了。这意味着，她做完眼前这台手术就可以休息。她几乎是下意识地欢呼了起来，不顾患者在场。第二天她被投诉了。患者觉得愤怒的是，在他极力忍受痛苦时，身边这个小姑娘竟然发出笑声。 医患视角不是一成不变的。一年夏天，陈怡绮因左肩不适前往一家三甲医院就诊，那时已临近下班，看诊的医生紧锁着眉头和她对话，显得很不耐烦。拿到病历本后陈怡绮发现，这位医生把左写成了右，还把症状写错了。陈怡绮最终没有投诉那位医生，她充分理解上了一天班，“不愿意多说一句话、不想再做出任何表情”的感觉。 多伦多大学医学院教授温迪・莱文森曾研究过大量医患法律纠纷，发现从来没有当过被告的医生和患者交流的时间，比曾作为被告的医生平均多3分钟（前者为18.3分钟，后者为15分钟――记者注）。 这也是她常被问到的问题之一：在高强度的工作下，医生真能保持持续的共情吗？ 陈怡绮承认，医院的繁忙对沟通实践提出了更高要求，在非常疲惫的状态下，要体现出共情，“非常不容易”。但她觉得，只要稍微抑制一下情绪，放平和，“多说一个词”，不会浪费多少时间，也避免了一些麻烦，医生自身的职业体验可能也会更好。 与此同时，陈怡绮认为共情并非要与患者“同悲”。她不赞成医生在每个病例上投入非常多的情感，这样可能会透支自己，反而变得冷漠、麻木。共情意味着接纳，可以不同意，但是要站在对方的角度，理解他为什么这么做，从冷静专业的角度以及沟通的细节来让患者的体验好一些，“共情是能够做到的”。 理论好谈，知行合一却很难 梅照阳的祖母曾经中风，需要定期到医院接受治疗。但每到要去医院前，老人总以医院排队太久、治疗很痛之类的话推辞。 直到上完陈怡绮的课，梅照阳才慢慢明白，当时祖母只有在每天医生查房时才能和他们交流，5分钟里，先是住院医师汇报患者基本情况。汇报完后，留给老人的只剩下一两分钟，这点时间也很难说上几句话，大多数时候，医生给住院医师“匆匆交代几句，然后就离开了”。 “站在病人的角度，就会觉得，我也听不懂这些，医生也不关心我，我这病是不是治不好了。”梅照阳回想当时的情况，哪怕医生多和祖母说一句话，就能给她带来信心。 在实习岗位上，王博在慢慢试着学以致用，哪怕是“多一句话”。 在心内科实习时，他常给病人做心电图，检查结果要在一段时间后才能被患者查看，有时要等到第二天。有患者在检查完后，会问他结果是正常还是异常，作为实习生，他只需要做完操作就好，但他总会多给患者解释一两句话。解释完后，他能明显体会到患者态度的变化，这一两句话，已经能够缓解他们的焦虑。 还有一些小的细节，也能带来正反馈。 给小孩子做心脏超声时，王博保持语气温柔，一边操作仪器一边哄着他们，他会解释耦合剂是要涂在仪器上的“小果冻”，冬天，他会把冰凉的耦合剂加热，减少患儿不适感。在和家长沟通时，他也避免使用反问句（如“你连这都不知道”――记者注），而是选择更简单清晰的陈述句。 王博也发现，在沟通这件事情上，理论好谈，要做到“知行合一”却很难。 王博早上查房时和患儿家长解释清楚的事情，回到办公室后，家长仍然“10分钟来一趟”，反复和他确认，而他手头还有很多别的事情，难免受到影响。“这时候就会有些烦躁”。他还见过有些家长，反复来办公室催检查报告，有的医生实在忍不住，语气重了一点，就会引发争吵。 他还在慢慢摸索共情的限度。在血液科，他遇上白血病患儿，因长期化疗剃光头发、面色苍白，瘦小的身体缩在病号服里，让他十分心疼。但他明白，作为医生，应该适当压抑情感，作出冷静、专业客观的判断，再给出对他们真正有利的治疗方案。这些患者可能求医已久，这时候如果把沟通重心放在安慰家长方面，对他们不一定有帮助，“反而可能勾起他们痛苦的回忆”。 今年春天，梅照阳就要去医院实习了。带他做科研的师兄是儿童保健科的住院医生。此前有一次，他去找师兄，刚好遇上一位母亲带着患儿前来复查，梅照阳看到，小朋友一见到师兄，就笑着扑上去抱住了他，还给了师兄一袋小零食。他希望，自己也能成为一名“给孩子们带来笑容的医生”。上完陈怡绮的课后，他更有信心和底气了。 1971年出生的陈怡绮即将54岁，到了马上要退休的年纪，但她还有些放不下，还不想停下来。虽然沟通能解决的事情有限，她还想多给医生上上课，“哪怕只能推动一点点”。 每次医学沟通艺术课结课时，陈怡绮都会要求学生在总结中写下对课程的建议，根据学生的反馈，课程的内容、形式都会有所调整。曾有学生表示，同样的表演内容，不用所有小组都表演一遍，希望更多的时间用来分析讨论，下一次开课，陈怡绮就减少了表演频次。 过完年后的春天，新学期的沟通课将再次开课，限定的30个学生选修名额很快被选满，由于过于火热，最后增加到了41个名额，陈怡绮只得“多加了一个小组”，根据学生的反馈，这一次，学生们还将学到，在沪语环境下，怎么才能更好沟通。 陈怡绮希望，上完课后，学生都能问出一句―― “侬好，可以刚刚（讲讲）侬啥地方伐适宜（不舒服）伐？”